Hi(gh) Potentials Talent entdeckt – Karrierelust geweckt
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Jetzt kostenfrei anmeldenSei es bei Abrechnungsfragen, Gutachten zur Pflegebedürftigkeit, Qualitätssicherung oder Beratung – der Medizinische Dienst (MD) behandelt im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen alle medizinischen und pflegerischen Fragestellungen. Hi(gh) Potentials des Gesundheitswesens, die beim MD arbeiten, verfügen über viel Erfahrung, Know-how und entsprechende Weiterbildungen.
Der MD stellt sicher, dass die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung nach medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Konditionen zugutekommen. Dazu ermittelt der Medizinische Dienst den individuellen Bedarf und prüft, welche Ressourcen und Versorgungsmittel verwendet werden sollten und welche unnötig oder gar schädlich wären. Dabei wird auch stets die Wirtschaftlichkeit der Maßnahmen betrachtet.
Die Aufgabenfelder des Medizinische Dienstes umfassen folgende Bereiche:
Wurde bei der Pflegekasse ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt, erhält der MD den Auftrag, ein Gutachten zu erstellen. Dieses soll klären, inwieweit Pflegebedürftigkeit vorliegt. Kriterien, nach denen der Gutachter des Medizinischen Dienstes vorgeht, sind die Einschätzung der Mobilität, kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen sowie Selbstständigkeit in Bezug auf das Bestreiten des Alltags und von krankheitsbedingten Anforderungen. Bei den Gutachtern handelt es sich um Talente des Gesundheitswesens mit einer speziellen Weiterbildung. Viele von ihnen sind Pflegefachkräfte mit umfangreicher Berufserfahrung. Auf Basis des Gutachtens ermittelt die Pflegekasse den jeweiligen Pflegegrad und die dazugehörige Betreuungsempfehlung.
Neben der Erstellung von Gutachten befasst sich der Medizinische Dienst auch mit Qualitätssicherung. Die Fachkräfte beurteilen, ob die Qualität einer Untersuchung, einer Behandlung oder Pflegeleistung dem anerkannten Stand entspricht. So prüft der MD beispielsweise jährlich Pflegeeinrichtungen und ambulante Dienste. Dabei wird die allgemeine und die individuelle Versorgung der Pflegebedürftigen unter die Lupe genommen, zum Beispiel deren Mobilität und Selbstversorgung, die Betreuung bei Krankheit und notwendigen Therapien sowie die Alltags- und Freizeitgestaltung. Die Gutachter prüfen nicht nur, sondern beraten die Einrichtung auch. Den strengen Maßstäben, nach denen der MD begutachtet, folgt er auch selbst. Die beim MD tätigen Fachkräfte müssen sich regelmäßigen Fort- und Weiterbildungen sowie Qualitätskontrollen unterziehen.
Eine weitere Aufgabe der ländereigenen Medizinischen Dienste ist die Prüfung von auffälligen Krankenhausrechnungen. Die Krankenkassen sind gesetzlich dazu verpflichtet, diese vom MD begutachten zu lassen. Die Experten des MD prüfen, ob der medinische Sachverhalt und die Abrechnungscodierung stimmen und befasst sich mit Fragen, wie notwendig etwa eine stationäre Behandlung war oder ob die Behandlungsprozeduren korrekt dargestellt und abrechnet wurden.
Auch beim Thema Behandlungsfehler wird die Expertise des Medizinischen Dienstes gebraucht. Bei einem entsprechenden Gutachten wird geklärt, ob die Behandlung gemäß der anerkannten medizinischen Standards durchgeführt wurde oder ob Fehler begangen wurden. Versicherte müssen das Gutachten nicht bezahlen, und es kann vor Gericht oder gegenüber der Haftpflichtversicherung des Behandlers benutzt werden.
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