Pflegeanamnese

Pflegeanamnese: Ermittlung des Pflegebedarfs durch Hi(gh) Potentials 

Eine Anamnese gilt als Schlüssel zum Stellen einer Diagnose. Mediziner führen sie in Form eines Anamnesegesprächs und einer körperlichen Untersuchung durch. Sie stellen gezielte Fragen und können sich durch die gewonnenen Informationen ein klareres Bild machen. Ein vom Patienten ausgefüllter Anamnesefragebogen liefert erste Anhaltspunkte. Eine Anamnese wird jedoch nicht nur von Ärzten in Praxen oder Krankenhäusern erhoben, sondern auch bei der Aufnahme neuer Patienten oder Bewohner in eine Pflegeeinrichtung. Dies nennt man Pflegeanamnese. Speziell geschulte Fachkräfte wenden sie an, um die bestmögliche Versorgung und Betreuung bereitstellen zu können. Die Anamnese ist in der Pflege ein wichtiges Instrument, da sie das Fundament für alle weiteren Schritte der Pflegeplanung bildet.

Der Zustand der Person bei ihrer Aufnahme wird genau dokumentiert und die Aufzeichnungen können für spätere Vergleiche herangezogen werden. Die Pflegeanamnese erfolgt innerhalb der ersten 48 Stunden. 

So wird eine Pflegeanamnese erstellt

Genauigkeit ist bei der Pflegeanamnese essentiell, damit die darauf basierende Pflegeplanung ebenfalls präzise ausgearbeitet werden kann. Die aus der Anamnese gewonnenen Informationen sollten verlässlich und nachvollziehbar sein. Sie wird als Eigenanamnese (mit der betroffenen Person) oder als Fremdanamnese (mit der Einbeziehung von Angehörigen) durchgeführt. Wie sie erstellt wird, ist von Haus zu Haus unterschiedlich und unterliegt im besten Fall gewissen Richtlinien und Standards, welche die jeweilige Pflegeeinrichtung intern entwickelt hat. 

Die Pflegeanamnese erfolgt häufig in Form eines Gesprächs zwischen dem Patienten und einer qualifizierten Pflegefachkraft. Folgende Informationsquellen können bei der Pflegeanamnese genutzt werden:

• Befragung des Patienten und/oder seiner Angehörigen
• Patientenbeobachtung entsprechende Untersuchungsmethoden (zum Beispiel Dekubitusskala)  
• spontane Äußerungen des Patienten, seiner Angehörigen, der Mitpatienten und sonstige Gespräche
• Krankengeschichte, Untersuchungsergebnisse und Einweisungsdiagnose  
• Pflege- und Überleitungsberichte von anderen Stationen, früheren Krankenhausaufenthalten oder ambulanten Pflegediensten 
• Angaben von Teammitgliedern und Angehörige anderer, an der Versorgung des Patienten beteiligten Berufsgruppen

Die gewonnenen Informationen werden in direkte und indirekte Quellen sowie in subjektive und objektive Informationen unterschieden. 

Anamnese: Pflegefachkraft geht einfühlsam mit dem Patienten um

Bei der Anamnese ist es höchst bedeutsam, das Vertrauen des Pflegebedürftigen zu gewinnen, damit sich dieser öffnet und ehrlich über seine körperliche und seelische Verfassung berichtet. Nur so erhält die Pflegefachkraft die Informationen, die für die weitere Betreuung erforderlich sind. Daher sollte sich für die Pflegeanamnese Zeit genommen werden. Hi(gh) Potentials, die Anamnesen erheben, verfügen über das nötige Fingerspitzengefühl und nehmen ihr Gegenüber und dessen Bedürfnisse ernst. 

Anamnese in der Pflege: Der Ablauf

Zu Beginn des Gesprächs werden die Stammdaten des Pflegebedürftigen erhoben. Je nachdem, wie auskunftsbereit die Person ist, sollten zudem weitere Auskünfte erbeten werden. Zu den anzusprechenden Themen gehören das aktuelle Befinden, soziale Hintergründe sowie eine Einschätzung der Lage durch den Patienten oder Bewohner. Es können auch Fragen, die ein Beurteilung des geistigen Zustandes zulassen, gestellt werden. 
Auch eine körperliche Untersuchung gehört zu einer Pflegeanamnese, um herauszufinden, ob weiterführende ärztliche Behandlungen erforderlich sind. In manchen Fällen lässt es der Zustand des Pflegebedürftigen nämlich noch nicht zu, in die Einrichtung aufgenommen zu werden, da er noch ärztliche beziehungsweise klinische Betreuung benötigt. Die Basisuntersuchung der Pflegeanamnese beinhaltet zudem die Messung bestimmter Werte wie Körpergröße und -gewicht sowie der Vitalwerte. 

Ist derjenige selbst nicht in der Lage, Auskünfte über seine Verfassung oder seine Lebensumstände zu erteilen, so wird das Anamnesegespräch mit einer anderen Person geführt, die der Person nahesteht, sei es ein Angehöriger oder ein Betreuer. 

Darüber hinaus werden Daten auf der Grundlage von Beobachtungen durch geschultes Fachpersonal und objektiven Messwerten dokumentiert. Liegen ärztliche Anamnese oder Befunde vor, so fließen daraus Informationen in die Pflegeanamnese mit ein und sind für spätere Vergleiche nützlich. 

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