Pflegedokumentation

Pflegedokumentation: Unverzichtbar für die beste Versorgungsqualität von Patienten

Dort, wo Gesundheitstalente Pflegeleistungen erbringen, müssen die Inhalte dieser Leistungen auch dokumentiert werden. Bei der Pflegedokumentation handelt es sich um die schriftliche Protokollierung der Pflegeplanung und deren Durchführung. Jeder Schritt wird darin erfasst. Die Pflegedokumentation kommt sowohl in der Kranken-, als auch in der Alten- und Kinderkrankenpflege zum Einsatz. Alle an der Pflege einer Person beteiligten Fachkräfte können sich auf die Pflegedokumentation berufen und die nächsten erforderlichen Arbeitsschritte daraus ableiten. Auch für behandelnde Ärzte ist sie als Informationsquelle wichtig. Die Pflegedokumentation enthält alle Berichte, Protokolle, Pläne und Formulare zum Pflegeverlauf als Teil der Krankenakte des Patienten. Das wichtigste Element der Dokumentation ist die Pflegeplanung. Zudem ist sie ein Leistungsnachweis als Grundlage der Abrechnung mit dem jeweiligen Kostenträger. Pro versorgter Person liegt der tägliche Zeitaufwand zur Dokumentation bei rund fünf bis 15 Minuten.

Pflegedokumentation kommt in vielen Bereichen zum Einsatz

Die Dokumentationsmappe umfasst die relevanten Informationen über den Pflegeverlauf einer Person. Die schriftliche Form ist notwendig, da bei einer rein mündlichen Kommunikation zwischen vielen Personen Informationen verlorengehen können. Die Dokumentation kommt täglich zum Einsatz, etwa bei 

• Übergaben
• Dienstbesprechungen
• Pflege- sowie Arztvisiten
• Überprüfungen durch die Heimaufsicht
• Überprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) 
• Bei internen und externen Qualitätssicherungsverfahren

Das gehört zur Dokumentation in der Pflege

Die Pflegedokumentation ist im Pflegealltag unverzichtbar, denn zur Absicherung einer adäquaten Versorgung müssen die notwendigen Informationen zu jeder Zeit vorliegen. Das gebietet schon die Organisation einer Pflegeeinrichtung mit ihren unterschiedlichen Zuständigkeitsbereichen, Schichtarbeit, variierenden Dienstplänen und Krankheits- und Ausfallzeiten. Die schriftliche Dokumentation ist daher essentiell für die Behandlungs- und Pflegequalität.

Zu der Pflegedokumentation gehören folgende Bestandteile:

• Stammdaten des Patienten
• Pflegeplanung
• Überwachungsblatt, zum Beispiel zu Vitalwerten (Tages- oder Wochenkurven, Listen, Tabellen) 
• Ein frei formulierter Bericht über Beobachtungen
• Ärztliche Verordnungen, zum Beispiel Medikamente oder Ernährungsempfehlungen
• Leistungsnachweise und Datenerhebungen

Darüber hinaus werden häufig Zusatzblätter verwendet, die weitere Vorgänge dokumentieren, zum Beispiel: 

• Körperhygiene (Duschen oder Baden)
• Fußpflege
• Friseur 
• Stuhlgang
• Arztbesuche 
• Drainagen- und Katheterwechsel
• Diätformen

Zusatzprotokolle in der Pflegedokumentation

Zudem ist es wichtig, bestimmte Ereignisse in die Pflegedokumentation mit aufzunehmen, etwa in Form eines Sturzprotokolls. Die Dokumentation eines Sturzes kann beispielsweise dazu beitragen, zukünftige Stürze zu vermeiden. Des Weiteren soll dieses Protokoll die Pflegefachkraft rechtlich gegen mögliche Regressansprüche der Krankenkassen absichern. Zu einem späteren Zeitpunkt lässt sich durch das Sturzprotokoll gut nachvollziehen, inwiefern alle erforderlichen Maßnahmen getroffen wurden. Eine Flüssigkeitsbilanzierung ist ein weiterer Bestandteil der Dokumentation, die hilft, die Aufnahme und Ausscheidung von Flüssigkeit zu beobachten. Das Flüssigkeitsprotokoll ist bei bestimmten Krankheitsbildern äußerst wichtig. Ein weiteres Zusatzblatt, das vor allem bei der Pflege einer Dekubitus-Erkrankung zu Einsatz kommt, ist ein Bewegungsprotokoll. Es dient der Dokumentation der aktiven und passiven Bewegung des Pflegebedürftigen und fasst Lagerung und Mobilisation zusammen. Generell gibt es für zahlreiche Krankheiten, die bei Pflegebedürftigen auftreten können, die entsprechenden Formblätter, auf denen Informationen dazu dokumentiert werden. Weitere Beispiele sind ein Absaugprotokoll, ein Beatmungsprotokoll oder ein Schmerzprotokoll. 

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